国民健康保険加入者で、支払った自己負担額が高額となった時、次の計算によりの自己負担限度額を超えたものについて、町へ申請すると高額療養費が支給されます。なお「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示することで、あらかじめ窓口負担額を、自己負担限度額までにできる制度があります。

70歳未満の方

1カ月間(月の1日から末日まで)に、同じ方が、同じ医療機関(入院・外来・医科・歯科等は別々に計算)に支払った自己負担額が、それぞれ21,000円以上のものを合計した額が、下表の自己負担限度額を超える場合、申請をすることで払い戻しを受けることができます。

※調剤薬局分は処方箋発行医療機関の外来分とあわせて計算します。

自己負担限度額

※1 旧ただし書所得:総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額です。
※2 多数回該当:高額療養費の支給が過去12月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額です。

70～74歳の方

1カ月間(月の1日から末日まで)の、「外来自己負担額」のみを「個人ごと」に合算し、下表外来(個人単位)欄の自己負担限度額を超える金額が払い戻しされます。さらに、上記の計算でなお残る負担額と「入院自己負担額」を「世帯単位」で合算し、下表外来+入院(世帯単位)欄の自己負担限度額を超える金額が払い戻しされます。

※70歳～74歳の方は、金額の大小に関わらず、全ての負担額が合算対象となります。

自己負担限度額

※1 現役並み所得者:課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる方。
ただし、次のいずれかの場合は申請をすると所得区分が「一般」になります。

• 単身世帯で収入が383万円未満のとき。
• 二人以上世帯で収入の合計が520万円未満のとき。
• 単身世帯で収入が383万円以上で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者(特定同一世帯所属者)との収入の合計額が520万円未満のとき。
• 平成27年1月以降新たに70歳となった国保加入者のいる世帯で70歳以上75歳未満の方の所得合計が210万円以下の場合も、所得区分が一般になります。

※2 低所得者II:世帯主と国民健康保険加入者全員が市町村民税非課税の世帯の方。
※3 低所得者I:世帯主と国民健康保険加入者全員が市町村民税非課税であることに加え、所得が0円(年金の場合は収入金額が80万円以下)の世帯の方。
※4 1年間(8月1日から翌年7月31日まで)の外来の自己負担額合計の限度額は144,000円となります。
※5 75歳になる月は、個人ごとに上記の限度額の2分の1が限度額になります。

高額療養費支給申請の注意事項

• 同一世帯の70歳未満の国保加入者が、21,000円(自己負担額)以上の負担をした場合は、70～74歳の国保加入者と世帯合算することができます。
• 自己負担額には、入院時の食事代、差額ベッド料、文書料等保険診療の対象とならないものは含みません。
• 高額療養費の支給は、通常診療月の3カ月後になりますが、医療機関の請求の遅れ及び審査の遅れ等で、さらに期間を要する場合があります。
• 支給額は、国保連合会の審査による決定額で計算するので、申請時の支給見込額を下回る場合があります。

申請に必要なもの

• 国民健康保険証
• 医療機関が発行した領収書(合算対象のもの全て)
• 世帯主の印鑑
• 振込口座がわかるもの (金融機関名、口座番号等)
• 受診した方の個人番号(マイナンバー)がわかるもの
• 高額療養費支給申請書
• 請求書(高額療養費)

様式

高額療養費支給申請書

請求書(高額療養費)