国民健康保険の給付

医療費の給付

 病気やけがで診療を受けるときに、病院などの医療機関の窓口に国民健康保険被保険者証を提示すると、医療費が受診した医療機関等に国保から支払われます。ただし、年齢や所得により負担割合は異なります。
 ※70~74歳の方には「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。
  医療機関では、この受給者証で負担割合を確認します。

●被保険者一部負担金の割合
義務教育就学前の乳幼児              2割
義務教育就学以上70歳未満の方              3割
70歳以上の方 生年月日が昭和19年4月1日以前の方              1割
生年月日が昭和19年4月2日以降の方              2割
現役並み所得の方              3割

療養費

 緊急その他やむを得ない理由により被保険者証を提出しないで治療を受けたとき、柔道整復師、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき、コルセット等の治療用装具をつくったときなどは、申請により自己負担分を除く額が療養費として支給されます。

[申請にに必要なもの]
・国民健康保険証
・診療内容、施術内容の明細書
・補装具等の領収書
・医師の同意書または証明書
・印鑑
・振込口座がわかるもの(金融機関名、口座番号等)

移送費

 負傷・疾病により移動が著しく困難な患者が、医師の指示により緊急的な必要があって移送されたとき、現に要した費用を限度として支給されます。

高額療養費

 月単位(1日~末日)で、医療機関(入院・通院別)ごとに支払った一部負担金が、21,000円以上のものを合計して下表の自己負担限度額を超えたときは、町へ申請すると高額療養費が支給されます。
 自己負担限度額は、所得区分により異なります。

●70歳未満の方
 1カ月間(月の1日から末日まで)に、同じ方が、同じ医療機関(入院・通院・医科・歯科等は別々に計算)に支払った一部負担金が、下表の自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請をすると、払い戻しを受けることができます。
※次の場合は、それぞれ支払った一部負担金が21,000円以上で合算することができ、合算した額が自己負担限度額を超えた場合に高額療養費の支給申請ができます。
 ・同じ世帯で、複数の方が受診したとき。
 ・同じ方が、同じ医療機関で通院(外来)と入院があるとき。
 ・同じ方が、複数の医療機関に受診したとき 。
   ・同じ方が、同じ医療機関で医科と歯科に受診したとき。

●自己負担限度額
 世帯区分       所得要件          自己負担限度額
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)
旧ただし書所得
600万円~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)
旧ただし書所得
210万円~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000
円)×1%(多数該当:44,400円)
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円(多数該当:44,400円)
住民税非課税 35,400円(多数該当:24,600円)
※1 旧ただし書所得:総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額です。
※2 多数該当:高額療養費の支給が過去12月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額です。
●70歳~74歳の方
〔外 来〕
 ひと月の個人ごとに医療機関に支払ったすべての一部負担金を合算し、自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請をすると、払い戻しを受けることができます。
〔入 院〕
 1つの医療機関につき下表の限度額までを支払うことになります。ただし、同じ診療月で複数の病院に入院した場合や入院と通院(外来)があった場合など、同じ世帯の70歳~74歳の国民健康保険被保険者の一部負担金すべてを合算した額が世帯の自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の対象となります。
 また、低所得者に該当する方は、あらかじめ限度額適用認定申請により「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示した場合に限り、下表の限度額までの支払いになります。医療機関に提示しなかったときは、44,400円までの支払いとなってしまいますので、限度額を超えていれば、高額療養費の対象になります。「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付は、健康福祉課保険医療係で行っています。
※70歳~74歳の方は全ての医療機関への支払額が対象となります。

●70歳~74歳自己負担限度額
      区 分              自己負担限度額
   外来
  (個人単位)
         外来+入院
         (世帯単位)
     現役並み所得者※1  44,400円 80,100+(総医療費-267,000円)×1%
(過去1年間に4回以上高額医療費の支給があった場合、4回目以降は44,400円)
      一般※2  12,000円                44,400円
  市町村民税
  非課税世帯
低所得者II ※3   8,000円                24,600円
低所得者I ※4   8,000円                15,000円
※1 現役並み所得者:課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる方。ただし、下記(1)~〈4〉いずれかの場合は申請をすると所得区分が「一般」になります。
(1) 単身世帯で収入が383万円未満のとき。
(2) 二人以上世帯で収入の合計が520万円未満のとき。
(3) 単身世帯で収入が383万円以上で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者(特定同一世帯所属者)との収入の合計額が520万円未満のとき。
(4) 平成27年1月以降新たに70歳となった国保加入者のいる世帯で70歳以上75歳未満の方の所得合計が210万円以下の場合も、所得区分が一般になります。
※2 一般:低所得者I、低所得者II、一定以上所得者のいずれにも該当しない方。
※3 低所得者II:世帯主と国民健康保険加入者全員が市町村民税非課税の世帯の方。
※4 低所得者I:世帯主と国民健康保険加入者全員が市町村民税非課税であることに加え、所得が0円(年金の場合は収入金額が80万円以下)の世帯の方。

●75歳到達時の高額療養費限度額の特例
 75歳になる月のみ(国民健康保険と後期高齢それぞれで適用。1 日生まれの方は対象外となります。)
      区 分             自己負担限度額
  外来
  (個人ごと)
  外来+入院
  (個人ごと)
  外来+入院
  (世帯ごと)
    現役並み所得者  22,200円 40,050 円+(総医療費
-133,500 円)×1%
(過去12 カ月間に4回以上高額医療費の支給があった場合、4回目以降は22,200円)
80,100 円+(総医療費
-267,000 円)×1%
(過去12 カ月間に4回以上高額医療費の支給があった場合、4回目以降は44,400円)
      一般   6,000円     22,200円     44,400円
 市町村民税
 非課税世帯
 低所得者II   4,000円     12,300円     24,600円
 低所得者I   4,000円      7,500円     15,000円
●高額療養費支給申請の注意事項
・月の1 日~末日までの受診にかかった分が計算されます。
・支給の申請には、該当となる月の全部の領収書が必要となります。
・後期高齢者医療制度には別途、高額療養費支給制度があります。
・同一世帯の70歳未満の国保加入者が、21,000円(一部負担金)以上の負担をした場合は、70~74歳の国保加入者と世帯合算することができます。
・調剤薬局分も外来分もあわせて計算することができます。
・一部負担金には、入院時の食事代、差額ベッド料、文書料等保険診療の対象とならないものは含みません。
・高額療養費の支給は、通常3カ月後になりますが、医療機関の請求の遅れ及び審査の遅れ等で、さらに期間を要する場合があります。
・支給額は、国保連合会による審査によって決定した額で計算するので、申請時の支給予想額を下回る場合があります。

[申請に必要なもの]
・国民健康保険証
・医療機関が発行した領収書
・世帯主の印鑑
・振込口座がわかるもの (金融機関名、口座番号等)

ジェネリック医薬品の利用

 ジェネリック医薬品は、すでにあるお薬(新薬)の特許が切れた後に同等の品質で製造・販売されるお薬です。

【効き目・安全性について】
 すでにあるお薬(新薬)と同等の品質のため安心してお使いいただけます。

【価格について】
 ジェネリック医薬品を利用するとお薬代が安くなります。お薬によって異なりますが、3~5割以上安くなるものもあります。

【ジェネリック医薬品に変更したい場合】 
 医師や、薬剤師にご相談下さい。なお、健康福祉課保険医療係でジェネリック医薬品希望カードを配布しています。
 ※ジェネリック医薬品として開発されていないお薬や、病状や体質により使用できない場合もあります。
 ※お薬によっては自己負担額に差が出ない場合もあります。

限度額適用認定申請

 70歳未満の方及び市町村民税非課税世帯の70~74歳の国民健康保険加入者が入院した場合など、その月末(月 の途中で退院する場合は退院前)までに医療機関の窓口に「限度額適用認定証」を提示することで、窓口での支払いが医療機関ごとに毎月、上記の自己負担限度額までの支払いでよくなり、一時的に大きな金額を用意する負担が軽減されます。
 この限度額適用認定証の交付を受けるには申請が必要となります。市町村民税非課税世帯の方には、入院したときの食事代が減額になる「標準負担額減額認定証」を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。入院前はいつでも、また、入院中はその月末(月の途中で退院する場合は退院前)までに健康福祉課保険医療係で申請手続きをしてください。
 外来や複数の医療機関への支払いにより自己負担限度額を超えた場合や4回目以降に該当しているにもかかわらず、医療機関では確認できずに3回目までの自己負担限度額で請求された場合は、後日、申請して支給を受けることになります。
 限度額適用認定証は自動更新されませんので、期限が切れた場合は再度申請が必要となります。
 限度額適用認定証は申請があった月の1日(申請があった月の途中から国民健康保険に加入された方は加入された日)から有効となるものを交付します。
 なお、市町村民税課税世帯の70~74歳の方は、高齢受給者証で限度額適用認定証と同様の取扱いとなっておりますので、申請は不要です。
<交付を受けられない方>
 国民健康保険税に滞納のある世帯の70歳未満の方。(ただし、滞納があることに特別な事情があると認められる場合は交付できますので、ご相談ください。)

[手続きに必要なもの]
・国民健康保険証
・世帯主の印鑑

高額介護合算療養費

 国民健康保険と介護保険の両方の給付を受けている世帯で、医療費・介護費それぞれの自己負担限度額を適用後、両方の自己負担額を年間(毎年8月~翌年7 月)で合算し、下表の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額介護合算療養費となり、申請することにより払い戻されます。
 
●世帯の年間での自己負担限度額(70歳未満)
            所得要件                              限度額
    平成26年8月~平成27年7月     平成27年8月~平成28年7月  
旧ただし書所得 901万円超           176万円           212万円
旧ただし書所得 600万円~901万円以下           135万円           141万円
旧ただし書所得 210万円~600万円以下            67万円            67万円
旧ただし書所得 210万円以下            63万円            60万円
住民税非課税            34万円            34万円
●世帯の年間での自己負担限度額(70歳以上)
             所得要件                             限度額              
課税所得 145万円以上               67万円
課税所得 145万円未満(※1 ※2)               56万円
住民税非課税               31万円
住民税非課税(所得が一定以下)               19万円
※1 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合を含みます。
※2 ※1に加え、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合を含みます。

※70歳未満の方の自己負担額は、高額療養費と同様に個人ごとに、ひと月、1医療機関ごと(総合病院の外来は平成22年3月まで診療科ごと)に、21,000円以上の負担があるものが合算の対象となります。
※毎年7月31日時点で加入している医療保険に申請することになります。対象期間中に他の医療保険や他の市町村の介護保険で自己負担がある場合には、その医療保険やその市町村で介護保険の自己負担額証明書が必要になります。申請方法については、各医療保険や介護保険にお問い合わせください。

[申請に必要なもの]
・国民健康保険証、介護保険証
・医療機関が発行した領収書
・世帯主の印鑑、介護利用者本人の印鑑
・世帯主名義の預金口座、介護利用者本人の預金口座(金融機関名、口座番号等)

 

入院時の食費・居住費

 入院した時の食費・居住費については、他の診療などに係る費用とは別にそれぞれ下表の標準負担額を自己負担することになります

●一般入院時の食費負担額
      区分               食費負担額
      一般   1食 360円
   市町村民税非課税世帯 過去12カ月間の入院日数が90日以内の場合 1食 210円
過去12カ月間の入院日数が90日を超える場合(長期該当) 1食 160円
 70歳以上の低所得者I   1食 100円

●療養病床に入院する場合の食費・居住費負担額(65歳以上)
         区分        食費負担額  居住費負担額
   現役並み所得者(上位所得者) 1食460円(医療機関によって
は、420円の場合もあります。)
1日 320円
         一般
 市町村民税非課税世帯   低所得者II 1食 210円 1日 320円
  低所得者I 1食 130円 1日 320円
※市町村民税非課税世帯に属する方は、「国民健康保険標準負担額減額認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」、70歳以上の非課税世帯に属する方については、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することが必要です。減額認定証は、健康福祉課保険医療係で交付しています。
※長期該当による減額は、過去12カ月間で入院日数が90日を超えた場合に適用されます、上記減額認定証の交付を受けていない期間は入院日数に含まれません。

●入院時食費の差額支給
 非課税世帯に属する方で、やむを得ない理由により「国民健康保険標準負担額減額認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていない場合、1食につき260円または460円で請求されますが、支払い後、町に申請することにより、差額分が支給されます。

[申請に必要なもの]
・国民健康保険証
・領収書
・世帯主の印鑑
・振込口座がわかるもの (金融機関名、口座番号等)
●入院時食費の標準負担額減額認定申請
 医療機関に入院したときの食事代は定額の標準負担額を医療機関に支払うことになりますが、 市町村民税非課税世帯については申請により「国民健康保険標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、入院前または 入院中に国民健康保険保険証とともに医療機関の窓口に提示することによって入院中の食事代が減額になります。
 減額の認定を受けるためには、健康福祉課保険医療係へ事前に申請して、「減額認定証」の交付を受けることが必要です。
 また、認定を受けている方で長期該当が適用される場合は、長期該当認定を受けることにより医療機関に支払う食事代が減額になります。

[申請に必要なもの]
・国民健康保険証
・世帯主の印鑑
・長期該当認定を受ける場合は、交付済みの減額認定証および入院日数が確認できる領収書か入院証明書
 

出産育児一時金

 国民健康保険の被保険者が産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産したとき(妊娠85日以上の死産・流産の場合でも)、一人につき42万円が支給されます。
 産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は、一人につき40万4千円が支給されます。

●出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度
 この制度は、町が出産費用を北海道国民健康保険団体連合会を通じて医療機関等に支払う制度です。この制度を利用することで、出産時に出産費用を準備する負担が軽減されます。
 出産費用が出産育児一時金に満たない場合は差額を支給しますので、健康福祉課保険医療係で申請手続きをしてください。

[手続きに必要なもの]
・国民健康保険証
・母子健康手帳(出生届出済証明が記載されているもの)
・世帯主印鑑
・世帯主名義の預金口座
・医療機関等から交付される「代理契約に関する文書(合意書)」
・出産費用の明細書(直接支払制度利用で医療機関等への支払額が支給額を下回った場合)
・出産費用の領収・明細書(直接支払制度を利用しない場合)
 

葬祭費

 国民健康保険の被保険者が死亡したときは、葬祭を行った人(喪主や施主)に1万円が支給されます。

[手続きに必要なもの]
・国民健康保険証
・葬祭を行った方の印鑑